¿Quién debe abonar los gastos médicos en un accidente de tráfico destinados a la curación tras un accidente de vehículos a motor?

Tras un accidente de circulación, con heridos, de repente nos vemos sorprendidos por una factura de gastos sanitarios que recibimos del centro médico en que nos ingresaron, el cual nos reclama  los mismos y no sabemos cómo actuar.

En otras ocasiones, nos dan de alta en el servicio de urgencias y luego, no sabemos quién va a tratar nuestras dolencias ni quien lo va a costear.

Pues bien,  todo esto está regulado en nuestro ordenamiento jurídico a medio de normas de ámbito estatal y a medio de Convenios firmados entre los centros asistenciales Privados y los Públicos a cargo de las Compañías aseguradoras, que para los años 2017 a 2020 se ha firmado el 3 de mayo de 2017 y tiene validez para todos los siniestro ocurridos entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2020 (para los años anteriores existen igualmente convenios firmados aunque con pequeñas variaciones).

Convenios de Asistencia Sanitaria en accidentes de tráfico

El convenio regula las relaciones entre las aseguradoras que lo han suscrito y los centros asistenciales para la gestión de la asistencia sanitaria prestada en el ámbito de la sanidad pública y privada, a lesionados por hechos de la circulación. Establece además los precios de los servicios de dichas prestaciones por un  periodo de máximo de dos años desde la primera asistencia prestada en el sector público, salvo que se produzca la estabilización antes del referido plazo.

Se aplicará a todas las prestaciones sanitarias realizadas a los lesionados por hechos de la circulación ocasionados por vehículos a motor que estén obligados a suscribir un contrato de seguro de Responsabilidad Civil derivada de la Circulación de Vehículos de Motor. Serán de aplicación tanto al seguro obligatorio, voluntario y complementario a los mismos.

Las obligadas al pago son las Compañías de Seguro que hayan suscribo el Seguro Obligatorio de Automóviles y/o el voluntario, con uno de los vehículos implicados en el accidente de circulación al margen de la culpa en la causa del mismo y al Consorcio de Compensación de Seguros.

La obligación de pago de los gastos médicos en un accidente de tráfico se regula atendiendo a la modalidad del accidente, y siempre a cargo de las Aseguradoras, no teniendo la víctima, como regla general, que soportar gasto alguno.

• Siniestros en que intervenga un único vehículo

Las Entidades Aseguradoras se obligan al pago de las prestaciones sanitarias que precisen las víctimas del siniestro, incluido el conductor del vehículo, si bien, en este caso, con el límite recogido en las condiciones económicas del Convenio.

En el caso de un vehículo directamente asegurado por el Consorcio de Compensación de Seguros, esta Entidad asumirá los gastos asistenciales devengados por las víctimas, con la excepción del conductor  del vehículo.

En el supuesto de inexistencia de Seguro de Responsabilidad Civil o en aquellos otros en que resulte acreditada la intervención en el siniestro de un vehículo robado, los gastos asistenciales de las víctimas del accidente que ocuparan voluntariamente estos vehículos, con excepción del conductor del vehículo, serán por cuenta del Consorcio de Compensación de Seguros, el cual quedará en todo caso exento de la obligación de pago de la asistencia sanitaria prestada cuando pruebe que los ocupantes del vehículo que originan los gastos asistenciales conocían la circunstancia de robo o no aseguramiento del mismo.

• Siniestros en que participe más de un vehículo

En estos siniestros se abonarán por cada Entidad Aseguradora las prestaciones sanitarias correspondientes a las víctimas ocupantes del vehículo que aseguren y las del conductor respectivo.

Se plantea una excepción cuando se trate de vehículos no asegurados o robados, en los que el Consorcio de Compensación de Seguros no asumirá los gastos del conductor en ningún caso, ni tampoco los de las víctimas que ocuparan voluntariamente estos vehículos siempre que pruebe que conocían la circunstancia de robo o no aseguramiento.

• Lesiones a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes

Las prestaciones de asistencia sanitaria a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes, serán abonadas por la Entidad Aseguradora del vehículo causante material de las lesiones.

•  Si algún vehículo se encontrase cubierto por más de un Seguro de Responsabilidad Civil de Suscripción  Obligatoria, la Entidad Aseguradora que hubiese abonado las prestaciones sanitarias podrá reclamar a  la otra  u otras adheridas  la  parte proporciona l en relación con el número de pólizas vigentes. La entidad obligada al pago frente al prestador del servicio será la requerida por éste.

La obligación de pago por gastos médicos en un accidente de tráfico

El artículo 83  de  la Ley General  de Sanidad establece que  los Servicios de Salud tendrán derecho a reclamar, del tercero responsable, el coste de los servicios prestados en los supuestos de seguros obligatorios, pero el artículo 1 del Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de Octubre, requiere la previa determinación del responsable para que nazca la obligación de resarcir los daños causados.

Así pues para simplificar el ejercicio de los Derechos y Obligaciones derivadas de ambas normas, UNESPA, los SERVICIOS DE SALUD DE LAS CORRESPONDIENTES ADMISNITRACIONES SANITARIAS y el CONSORCIO DE POMPENSACIÓN DE SEGUROS adoptaron un acuerdo para determinar el obligado al pago de forma objetiva, sustituyendo la controversia entre ambas normas referidas.

En consecuencia, la obligación de pago de las aseguradoras deviene por haber suscrito el Convenio, e incluso respecto de aquellas aseguradoras que no lo han suscrito. En estos casos, el pago de las prestaciones que les hubiesen correspondido a las entidades no adheridas, podrá ser reclamado a las entidades aseguradoras adheridas, las cuales dispondrán de un plazo de 60 días desde la recepción del parte de asistencia para comunicar al centro sanitario la aceptación o rechazo del pago.

Si se produjera el rechazo del pago por parte de la entidad aseguradora adherida, éste deberá ser justificado documentalmente (atestado, sentencia, diligencia judicial, etc.).

En el supuesto de no contestación por la entidad aseguradora adherida en el plazo indicado, se procederá mediante el sistema CAS a efectuar el pago automático, de los lesionados intervinientes en el siniestro.

Por el Convenio de asistencia sanitaria el Consorcio de Compensación  de  Seguros  y  las  Entidades  Aseguradoras adheridas renuncian a la reclamación de las cantidades abonadas en virtud de este Convenio excepto en los siguientes casos:

• Personas físicas o jurídicas no vinculadas por este Convenio.
• Gastos  del conductor  de  motocicleta,  ciclomotor  o  vehículo lo  asimilable  en siniestros  con participación de dos vehículos de los que uno de ellos sea de tercera categoría.
• Siniestros en que participen vehículos asegurados en Entidades declarada en concurso o que, siendo insolventes, su liquidación sea intervenida o encomendada al Consorcio de Compensación de Seguros. En estos casos el Consorcio de Compensación de Seguros asumirá las obligaciones pendientes de aquellas.

¿Qué ha de hacer la víctima para que el sistema creado al amparo de los Convenios de Asistencia Sanitaria en accidentes de tráfico le proteja y no verse de repente excluido?

Qué hacer tras un accidente de tráfico para obtener toda la asistencia sanitaria

• Lo primero, es que la asistencia sanitaria sea prestada en Centros Concertados Públicos, o Privados, que en este momento son la gran mayoría de los existentes, hasta el final de su tratamiento pro curación.
• Lo segundo, es rellenar el impreso que habrá a su disposición en los centros sanitarios, donde se han de reseñar los datos personales y se pone de manifestó el hecho de accidente de circulación, así como la identificación de las aseguradoras de los vehículos que han intervenido, al menos una.
• Lo tercero, y que es lo más importante, es no salirse del marco asistencial de dichos centros concertados, a medio de clínicas privadas, médicos privados, clínicas o médicos aconsejados por las aseguradoras. El tratamiento ha de ser pautado y seguido siempre por un Centro Concertado en El Convenio, y todo ello al margen de permitir a las aseguradoras que con médicos de seguimiento puedan verificar la realidad de la lesión y el tratamiento, dado que esto, no es un acto asistencial destinado a la curación, es un acto pre-procesal de la contienda futura, lo cual es extensible a las mutuas de accidentes por ser los siniestros de tráfico in itinere (de camino o de regreso del trabajo o durante las horas laborales por causas profesionales), tampoco estas pueden obligar al accidentado a acudir a sus centros asistenciales o de rehabilitación no elegidos por el lesionado o víctima, sin perjuicio del derecho de hacer la labor de supervisión del avance y estado del lesionado.

La víctima puede a elegir el Centro Asistencial Concertado que desee

Tanto desde la primera asistencia hasta el alta por curación tras el proceso de rehabilitación, y el alta por curación que le vincula solo es el de los médico asistenciales que han llevado su tratamiento hasta la curación.

Si nos comportamos así, no debemos perder el sueño mientras nos curamos de un accidente de circulación de vehículos o motos.